付款方名称

是否为总包人

身份证号码/组织机构代码/纳税人识别号

收款方（申请人名称）

是否为分包人

收款方纳税人识别号

是否减免税

是□ 否□

减免税类型

工程项目名称

工程项目编号

结算项目

金额

税种

税率

税额

完税凭证号码（代扣代缴税款）

合计金额（元）（大写）

（小写￥        ）

申请理由：

                                               纳税人（签章）：

经办人：                                       年  月  日

主管税务机关意见：

经办人：                  负责人：            税务机关（签章）

年  月  日                年  月  日          年  月  日

代开发票种类：

代开发票名称：

代开发票号码：

税票号码：

经办人：                      代开发票日期：